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| FAX お申込みフォーム 名入れロックグラス （ギフト） | |||
| お名前 |
フリガナ 様 |
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| 住所 | 〒 − 都道 府県 |
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| TEL |
（ ） | 携帯TEL | （ ） | |
| FAX | （ ） | ＠ | ||
| 配達時間のご希望 | ●午前中 ●12時〜14時 ●14時〜16時 ●16時〜18時 ●18時〜20時 ●19時〜21時 ●20時〜21時 ●指定なし |
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| 配達日のご希望 | 平成 年 月 日 ※お申込日より2週間以降の日付をご記入ください。お急ぎになる場合は、別途ご相談とさせていただきます。 交通状況または受注状況により必ずしもお約束できるものではありません。 特に指定のない場合は無記入でも構いません。その場合、商品完成後（標準で約2週間）発送させて頂きます。 |
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| お支払方法 |
□銀行振込 □代引 ※銀行振込の場合はお申込み後、５日以内にお振込願います。 これを過ぎますと、上記、配達日のご希望には応じかねますのでご了承願います。その場合、お振込後２週間で発送となります。 |
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| 商品番号 | 名入れオールドグラス （税込価格 1個 \3,150） □G G−01 |
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| デザイン番号 | D- | |||
| メッセージ番号 | □不要 □必要 ：M- ：□オリジナルメッセージ希望（備考欄に記入） | |||
| 注文個数 | □1個 （\3,150） □2個 （\6,300） | |||
| 彫刻するお名前 ♯1（ローマ字） |
頭文字のみ大文字。 (例1）Taro (例2）Taro S | 彫刻するお名前 ♯2（ローマ字） （2個注文の場合） |
頭文字のみ大文字。 (例1）Yoko (例2）Yuko S | |
| 記念日 | （西暦） 年 月 日 （例）2008年12月8日 |
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| 備考 オリジナルメッセージは ここにご記入下さい。 ローマ字20文字以内。 |
ご質問やご要望などございましたらご自由にお書きください！ |
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お申込みフォーム送信後、24時間（日・祝を除く）以上経って当店よりお申込み受付の確認メール or FAXが |
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