お申込みフォーム　　　名前の詩 ミラータイプ

商品のお申込みは下記のフォームからお願いします。
お申込みフォーム送信後、24時間以内にデザイン校正図と料金明細、お支払いについてのご説明をメールにてご連絡いたします。

名前
フリガナ
郵便番号	〒
住所
電話番号
FAX番号
メールアドレス	(半角英数字） ※携帯メールでもO.Kです。
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配達日のご希望	年 2011年 2012年 2013年 2014年 月 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月 日 1日 2日 3日 4日 5日 6日 7日 8日 9日 10日 11日 12日 13日 14日 15日 16日 17日 18日 19日 20日 21日 22日 23日 24日 25日 26日 27日 28日 29日 30日 31日 ※通常は無記入で結構です。 お届け日は、言葉（ご提案させていただた詩）が決定後、約10日後とさせていただきます。 特別な事情により、配達のご希望日がある場合は、ご記入ください。 但し、２週間以降の日付をご記入ください。お急ぎになる場合は、別途ご相談とさせていただきます。 また、言葉が決定しないと制作に入れないため、言葉の決定が遅れた場合は、ご希望日のお届けをお約束できません。
配達時間のご希望	選択してください 時間指定なし 午前（10：00〜12：00） 午後（12：00〜14：00） 午後（14：00〜16：00） 夕方（16：00〜18：00） 夜間（18：00〜20：00） 夜間（19：00〜21：00） 夜間（20：00〜21：00）
お支払方法	お支払方法を選択してください 銀行振込＝入金確認後の発送 代金引換＝配達業者へお支払い ※銀行振込の場合はお申込み後、５日以内にお振込願います。 これを過ぎますと、上記、配達日のご希望には応じかねますのでご了承願います。 その場合、お振込後２週間で発送となります。
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商品番号
字体	選択してください 行草体 クラフト体
フレーム（額縁）	選択してください パールベージュ パールピンク
注文個数	選択してください 1個 2個 3個 4個 5個以上（備考欄に数を記入）
１．用途と贈り主との関係	用途と贈り主との関係（どなたへのどんなプレゼントか） （例：お母さんへの誕生日のお祝い、お父さんの退職祝い、おじいちゃんとおばあちゃんの還暦祝い、友人の新築祝い、大切な親友の結婚祝い、大切な方の開店祝い・・・） （かならずご記入ください）
２．あいうえお作文にする名前	あいうえお作文にする名前（お１人のフルネームまた名前をお２人まで） （例：なかやまたかし　or　たかし、ゆうこ） （かならずご記入ください）
３．贈り主、相手に伝えたいこと	贈り主、相手に伝えたいこと、こんな感じでなど何でもお書きください。 （かならずご記入ください）
※エピソード等 （特になければ、無記入で結構です）	上記以外にもエピソードやもう少し伝えたいことなどございましたら、お書きください。（※備考欄にご記入いただいても結構です。） (特になければ、無記入で結構です）
備考欄 ・ご質問、ご要望 ※お届け先が異なる 　場合もここにご記入 　ください（電話番号も）。
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