お申込みフォーム　　　名入れフリーカップ（両親へのプレゼント）

商品のお申込みは下記のフォームからお願いします。
お申込みフォーム送信後、24時間以内にデザイン校正図と料金明細、お支払いについてのご説明をメールにてご連絡いたします。

名前
フリガナ
郵便番号	〒
住所
電話番号
FAX番号
メールアドレス	(半角英数字）
････････････････････････・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
配達日のご希望	年 2011年 2012年 2013年 2014年 月 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月 日 1日 2日 3日 4日 5日 6日 7日 8日 9日 10日 11日 12日 13日 14日 15日 16日 17日 18日 19日 20日 21日 22日 23日 24日 25日 26日 27日 28日 29日 30日 31日 ※お申込日より２週間以降の日付をご記入ください。お急ぎになる場合は、別途ご相談とさせていただきます。 交通状況または受注状況により必ずしもお約束できるものではありません。 特に指定のない場合は無記入でも構いません。その場合、商品完成後（標準で約2週間）発送させて頂きます。
配達時間のご希望	選択してください 時間指定なし 午前（10：00〜12：00） 午後（12：00〜14：00） 午後（14：00〜16：00） 夕方（16：00〜18：00） 夜間（18：00〜20：00） 夜間（19：00〜21：00） 夜間（20：00〜21：00）
お支払方法	お支払方法を選択してください 銀行振込＝入金確認後の発送 代金引換＝配達業者へお支払い ※銀行振込の場合はお申込み後、５日以内にお振込願います。 これを過ぎますと、上記、配達日のご希望には応じかねますのでご了承願います。 その場合、お振込後２週間で発送となります。
････････････････････････・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
商品番号	選択してください WP-21W(しえん) WP-22W(かわらゆ) WP-23W(クローバー)
注文個数	選択してください 1ペア(カップ2個) 2ペア(カップ4個)
名前の表記 （ひらがなorローマ字）	選択してください ひらがな ローマ字
カップのお名前（お父さん） 　　1ペア目	ひらがなまたはローマ字　　　（例）たろう　or　Taro　（ローマ字は頭文字のみ大文字・他はすべて小文字）
カップのお名前（お母さん） 　　1ペア目	ひらがなまたはローマ字　　　例）よしこ　or　Yoshiko　（ローマ字は頭文字のみ大文字・他はすべて小文字）
カップのお名前（お父さん） 　　2ペア目	ひらがなまたはローマ字　　　（例）かずお　or　Kazuo　（ローマ字は頭文字のみ大文字・他はすべて小文字）
カップのお名前（お母さん） 　　2ペア目	ひらがなまたはローマ字　　　（例）れいこ　or　Reiko　（ローマ字は頭文字のみ大文字・他はすべて小文字）
挙式日	挙式日＜年＞ 2011年 2012年 2013年 　　 挙式日＜月＞ 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月 　　 挙式日＜日＞ 1日 2日 3日 4日 5日 6日 7日 8日 9日 10日 11日 12日 13日 14日 15日 16日 17日 18日 19日 20日 21日 22日 23日 24日 25日 26日 27日 28日 29日 30日 31日
備考欄 ・ご質問、ご要望 ※お届け先が異なる 　場合もここにご記入 　ください。
	最新のYahooツールバーをお使いの場合、下の「確認」ボタンを押すと、 「送信する情報は、暗号化によって保護されていません」と表示されることが ございますが、kohareドメイン内の処理ですので、問題ございません。 そのまま送信してください。

必要事項をご記入いただき、「確認」ボタンを押してください。